Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) объединены единым понятием синдрома венозной тромбоэмболии. О медицинской и социальной значимости данной проблемы и способах ее решения в России мы уже писали в статье Компрессионная терапия в лечении и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Обсуждению вопросов профилактики и лечения венозной тромбоэмболии регулярно посвящаются конференции и семинары для врачей разных специальностей: от хирургов и онкологов до акушеров-гинекологов и неврологов.
Большая работа проведена и ведущими специалистами Министерства здравоохранения Республики Беларусь. Тщательно обобщив мировой опыт, а также собственные успехи и неудачи Белорусской медицины, они составили клинический протокол лечения и профилактики венозной тромбоэмболии. 14 февраля 2011 года данный протокол был утвержден Приказом № 150 Министра здравоохранения Республики Беларусь и теперь является обязательным для исполнения в государственных учреждениях здравоохранения. Утратил силу постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 22 марта 2022 г. № 17.
Из данного клинического протокола приводим выдержки, касающиеся роли компрессионного трикотажа. Для фокусирования внимания текст о компрессионном трикотаже нами выделен курсивом. В остальном орфография оригинала сохранена.
ГЛАВА 3
ГРУППЫ РИСКА И ПРЕПАРАТЫ
ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ
Таблица 1. Оценка выраженности степени риска и способ профилактики.
| Частота ТГВ* | Уровень риска | Способ профилактики1 |
| менее 10% | Низкий |
Медикаментозная профилактика не показана; необходима ранняя активизации пациента |
| 10-20% | Умеренный или средний |
НФГ 5000 ЕД через 8-12 часов; НМГ в соответствии с рекомендацией производителя; компрессионный трикотаж или пневмокомпрессия |
| 20-40% | Высокий |
НФГ 5000 ЕД через 8 часов; НМГ в соответствии с рекомендацией производителя; компрессионный трикотаж или пневмокомпрессия |
| 40-80% | Очень высокий |
НФГ 5000 ЕД через 8 часов; НМГ в соответствии с рекомендацией производителя; компрессионный трикотаж или пневмокомпрессия + гепарин/НМГ |
Примечание: НФГ – нефракционированный гепарин; НМГ – низкомолекулярный гепарин
ГЛАВА 4
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
4. Профилактика синдрома венозной тромбоэмболии:
- неспецифическая;
- специфическая.
Неспецифическая (физическая) профилактика синдрома венозной тромбоэмболии показана всем пациентам, независимо от группы риска. Устранение венозного стаза, развивающегося в результате ограничения либо полного выключения функции мышечно-венозной «помпы» голени у пациентов, находящихся на постельном режиме (инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения, травма опорно-двигательного аппарата, хирургическое вмешательство, послеоперационный период) – одно из наиболее важных, патогенетически обоснованных направлений в предупреждении тромбоэмболических осложнений.
Неспецифические мероприятия профилактики венозных тромбозов: методы физического воздействия, направленные на устранение застоя крови и повышения эффективности периферического кровообращения. Во время операции неспецифическая профилактика включает использование компрессионного трикотажа и дозированную или перемежающуюся пневмокомпрессию. В случае необходимости перед операцией и в обязательном порядке в послеоперационном периоде среди мероприятий данной группы показаны: раннее повышение двигательной активности пациента, массаж, лечебная физкультура и дыхательная гимнастика, пассивное сгибание стоп, применение эластичных бинтов, ношение чулок дозированной компрессии, перемежающаяся пневматическая компрессия голеней…
Во время выполнения плановых хирургических вмешательств оправдано использование эластичного трикотажа в виде эластичных чулок с дозированной компрессией. Правильное применение компрессионных чулков требует его специального подбора с учетом окружности голеней и бедер больного. Продолжительность применения определяется временем, необходимым для полной активизации больного (критерий для прекращения использования трикотажа – продолжительность самостоятельной пешей прогулки не менее 3 часов в день). Использование компрессионного трикотажа или дозированной пневмокомпрессии в качестве монокомпонентной альтернативы фармокологической профилактике венозных тромбозов оправдано только для пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении переломов бедра. Бинтование ног с использованием эластичного бинта по своей эффективности значительно уступает ношению эластичного трикотажа с дозированной степенью компрессии.
По своей безопасности механическая компрессия мышц нижних конечностей превосходит любой из фармакологических методов предупреждения тромбоза глубоких вен, включая применение низкомолекулярных гепаринов, так как при его использовании практически не меняется коагуляционный потенциал крови. Происходит повышение фибринолитической активности крови.
Противопоказания к проведению механической компрессии мышц являются:
- выраженные отеки ног;
- трофические расстройства и повреждения кожи;
- переломы и травмы нижних конечностей.
Рекомендовано начинать профилактику тромбозов за 2 – 4 часа до оперативного вмешательства при умеренной степени риска возникновения тромбоза или за 12 часов и через 12 часов после операции с высокой степенью риска возникновения ТЭО.
Длительность профилактики тромбоэмболических осложнений определяется индивидуально, в зависимости от длительности периода действия факторов риска. Риск развития тромбоза глубоких вен и ТЭЛА после выполнения общехирургических вмешательств (общая хирургия, урология, гинекология) сохраняется в среднем 5-10 дней (до 14 дней), а после онкологических и ортопедических операций (эндопротезирования крупных суставов, вмешательств при повреждении бедренного сегмента) риск развития тромбоза сохраняется на протяжении 30-45 суток.
Соответственно, проведение профилактических мероприятий должно осуществляться на протяжении всего периода действия факторов риска, особенно таких, как иммобилизация или вынужденная необходимость соблюдения постельного режима.
4.1 Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов хирургического профиля.
4.1.1 Общая хирургия.
4.1.1.1. Группа низкого риска.
Пациентам моложе 40 лет без дополнительных отягощающих факторов после непродолжительных хирургических вмешательств, наряду с повышенной двигательной активностью, показана неспецифическая профилактика тромботических осложнений.
- Неспецифическая профилактика:
- использование компрессионного трикотажа во время операции;
- дозированная или перемежающаяся пневмокомпрессия в раннем послеоперационном периоде.
4.1.1.2. Группа умеренного или среднего риска.
Пациентам в возрасте 60 лет и старше, без дополнительных отягощающих факторов, после выполнения непродолжительных оперативных вмешательств, наряду с неспецифической профилактикой тромбоза глубоких вен ног, показаны малые дозы нефракционированного или низкомолекулярного гепарина. К данной группе также относят пациентов в возрасте старше 40 лет, после выполнения продолжительных вмешательств.
Неспецифическая профилактика:
- использование компрессионного трикотажа во время операции;
- дозированная или перемежающаяся пневмокомпрессия в раннем послеоперационном периоде.
В случае выполнения оперативных вмешательств, сопряженных с повышенным риском интраоперационных или послеоперационных геморрагических осложнений, показана только неспецифическая профилактика тромбоэмболии с использованием эластичных чулок, дозированной механической или перемежающейся пневмокомпрессии.
4.1.1.3. Группа высокого риска.
Пациентам, имеющим сочетание двух и более факторов риска, показано профилактическое назначение перед операцией и в послеоперационном периоде малых доз нефракционированного или низкомолекулярного гепарина в комбинации с мерами неспецифической профилактики.
4.1.2 Урология.
4.1.2.2. Группа умеренного или среднего риска.
Пациентам, перенесшим продолжительные или обширные полостные урологические вмешательства, показана неспецифическая профилактика тромбоэмболических осложнений путем интраоперационного использования компрессионного трикотажа в сочетании с послеоперационным проведением дозированной механической или перемежающейся пневмокомпрессии. Вместо неспецифической профилактики допустимо применение малых доз … нефракционированного или низкомолекулярного гепарина.
4.1.2.3. Группа высокого риска.
Пациентам высокого риска рекомендовано интраоперационное применение компрессионного трикотажа, с (или без) дополнительной перемежающейся пневмокомпрессии в послеоперационном периоде, в сочетании с назначением малых доз … нефракционированного или низкомолекулярного гепарина с первых суток послеоперационного периода.
4.1.3. Гинекология
4.1.2.3. Группа высокого риска.
Назначение малых доз нефракционированного гепарина в послеоперационном периоде дополняют мерами неспецифической профилактики с интраоперационным использованием компрессионного трикотажа и выполнением в послеоперационном периоде мероприятий, обеспечивающих перемежающуюся пенвмокомпрессию мышц нижних конечностей…
4.1.4. Онкология
Наличие онкологического заболевания позволяет отнести больного без анализа и учета других факторов в группу высокого или очень высокого риска развития тромбоэмболических осложнений.
Так как онкологические больные относятся к группе высокого риска развития тромбоэмболических осложнений, тромбопрофилактика включает все мероприятия, рекомендуемые для этой группы (таблица 1):
- назначение перед операцией и в послеоперационном периоде малых доз нефракционированного или низкомолекулярного гепарина
- меры неспецифической профилактики (эластическое бинтование нижних конечностей, противоэмболические чулки, перемежающаяся пневмокомпрессия).
Длительность тромбопрофилактики определяется двигательной активностью пациента в послеоперационном периоде и, должна быть не менее 15 дней.
4.1.6. Нейрохирургия
4.1.6.1 Основная нейрохирургическая патология
4.1.6.1.2. Пациентам из группы высокого риска по развитию венозной тромбоэмболии показано послеоперационное назначение малых доз низкомолекулярного гепарина при условии полной уверенности в отсутствии кровотечения…
Эффективность низкомолекулярного гепарина по предотвращению венозной тромбоэмболии существенно возрастает на фоне неспецифических мероприятий.
4.1.6.2. Черепно-мозговая травма
Эластичные чулки и перемежающаяся или дозированная пневмокомпрессия мышц нижних конечностей показаны большинству пациентов…
4.1.6.3. Острое повреждение спинного мозга
4.1.6.3.2 Эластичные чулки, дозированная пневмокомпрессия мышц нижних конечностей показана всем пациентам с первых дней повреждения спинного мозга.
4.2 Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов терапевтического профиля.
4.2.2. Инсульт
4.2.2.2. Для пациентов с геморрагическим инсультом антикоагулянтная терапия противопоказана. … Таким пациентам показана неспецифическая тромбопрофилактика путем применения эластичных чулок и дозированной пневмокомпрессии.
4.2.4. Акушерство
4.2.4.2.2. Необходимость родоразрешения путем выполнения хирургической операции (кесарево сечение) при наличии одного или более факторов риска … является показанием для профилактики тромботических осложнений…
Антикоагулянтную терапию дополняют адекватной гидратацией, компрессионным бинтованием нижних конечностей или использованием компрессионного трикотажа, ранней мобилизацией родильницы.
