Компрессионная терапия в лечении и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений

(выдержки из «РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ»

Введение

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), к которым относят тромбоз глубоких вен (ТГВ), подкожных вен (тромбофлебит) и тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА), на протяжении многих десятилетий остаются важнейшей клинической проблемой, затрагивающей профессиональную сферу врачей всех без исключения специальностей. Значение ВТЭО обусловлено их чрезвычайно высоким потенциальным риском для здоровья и жизни пациента.

Тромботическое поражение венозного русла нижних конечностей, прежде всего глубоких вен, является острым состоянием, развивающимся в результате комплексного действия ряда факторов. В общей популяции ежегодно фиксируют 50—70 новых случаев заболевания на 100 000 населения. В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается в несколько раз (до 200 случаев на 100 000 населения в год). Легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35—40 на 100 000 человек.

Непосредственная угроза жизни больного связана не с тромботическим поражением венозного русла, а с ТЭЛА. В течение 1 мес. после выявления ТГВ по причине ТЭЛА умирают 6% пациентов. Но даже благополучный исход острого периода не означает исчезновения проблемы. В отдаленном периоде после ТГВ формируется посттромботическая болезнь (ПТБ) нижней конечности, сопровождающаяся глубокой дезорганизацией работы венозной системы нижних конечностей с высокой вероятностью развития трофических язв при отсутствии адекватного лечения. Еще одним возможным осложнением ТЭЛА служит хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ), развивающаяся в исходе распространенной обструкции легочного артериального русла. Тяжелая ХПЭЛГ в течение 5 лет приводит к смерти 10—15% больных, перенесших массивную ТЭЛА.

Повышение качества диагностики, лечения и профилактики ВТЭО позволяет спасти жизнь тысяч людей, обеспечивает заметное снижение финансового давления на бюджет здравоохранения благодаря предотвращению тяжелых инвалидизирующих заболеваний. Добиться перелома ситуации возможно только с помощью широкого внедрения высокоэффективных лечебно-диагностических программ и стандартизации способов профилактики ВТЭО. Непременным условием служит строгое выполнение врачами всех специальностей современных рекомендаций, разработанных на основе совокупного мирового опыта.

Терминология

Тромбоз глубоких вен — наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию.
Тромбоз подкожных вен (тромбофлебит) — наличие тромба в подкожной вене, которое обычно сопровождается клинически определяемым воспалением. 
Тромбоэмболия легочных артерий (легочная тромбоэмболия, легочная эмболия) — попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов-эмболов, которые мигрировали из вен большого круга.
Венозные тромбоэмболические осложнения — собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных, глубоких вен, а также легочную тромбоэмболию. 
Посттромботическая болезнь — хроническое заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза. Проявляется нарушением венозного оттока из пораженной конечности.

Раздел 2. Диагностическая и лечебная тактика при венозных тромбоэмболических осложнениях

2.1. Диагностика и лечение тромбоза подкожных вен нижних конечностей
Консервативное лечение должно включать следующие основные компоненты:

1. активный режим;
2. эластическая компрессия нижних конечностей (см. Приложение 1);
3. системную фармакотерию;
4. местное лечебное воздействие на пораженную конечность (холод, препараты, содержащие гепарин и/или НПВС).

2.2. Лечебная тактика при тромбозе глубоких вен

Всем больным с ТГВ нижних конечностей показана эластическая компрессия.

Эластическая компрессия. Пациентам с ТГВ показано ношение специализированного компрессионного трикотажа 2 класса или 3 класса. Когда отек нестабилен (т.е. объем конечности имеет значительную суточную динамику), допустимо использование эластичных бинтов длинной растяжимости. Эластическая компрессия противопоказана при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, когда регионарное систолическое давление на задней большеберцовой артерии ниже 80 мм рт.ст., дерматите и экземе различного происхождения.  

Раздел 3. Профилактика последствий венозных тромбоэмболических осложнений

3.1. Профилактика и лечение посттромботической болезни

Всем больным, перенесшим ТГВ нижних конечностей, показано постоянное ношение компрессионный трикотаж начиная с первых дней заболевания. Необходимо использовать гольфы (при дистальной локализации тромбоза) или чулки (при проксимальном ТГВ) 2—3-го компрессионного класса. Продолжительность использования трикотажа составляет не менее 3 лет. Решение о необходимости дальнейшего применения компрессии или изменении ее режима принимают индивидуально с учетом особенностей поражения венозной системы, имеющейся клинической симптоматики, наличия сопутствующих заболеваний, факторов риска ВТЭО, приверженности пациента врачебным рекомендациям. Полная отмена компрессии целесообразна только при незначительных по протяженности изменениях в глубоком венозном русле и отсутствии клинических признаков заболевания.
Профилактика и лечение ПТБ верхних конечностей могут осуществляться по аналогичным принципам (с использованием компрессионных изделий — рукав), однако эффективность компрессионного лечения не установлена.

Раздел 4. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

4.2. Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений

Механические способы профилактики ТГВ следует использовать, когда применение антикоагулянтов невозможно из-за высокого риска кровотечений. У больных с особенно высоким риском ТГВ есть основания сочетать их с антикоагулянтами. Следует использовать эластичные чулки, обеспечивающие оптимальное распределение давления на нижние конечности (компрессионный трикотаж — см. Приложение 1), либо эластическое бинтование, а также два инструментальных способа (перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей, а в некоторых случаях – венозный насос для стопы).

4.3. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических больных

Механическую профилактику следует начать до операции, продолжать во время и после нее вплоть до восстановления двигательной активности.

Общая хирургия, сосудистая хирургия, гинекология, урология, грудная хирургия Больные с низким риском ВТЭО. Следует максимально быстро активизировать пациентов. Целесообразно использовать компрессионный (профилактический) трикотаж либо эластическое бинтование. Необходимо использовать НФГ, НМГ либо фондапаринукс. Целесообразно использовать компрессионный (профилактический) трикотаж либо эластическое бинтование нижних конечностей интраоперационно и в послеоперационном периоде (см. Приложение 2).

Больные с высоким риском ВТЭО. Необходимо использовать НФГ, НМГ либо фондапаринукс, а также одновременно применять компрессию (компрессионный трикотаж и/или перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей).
При высоком риске кровотечений (или активном кровотечении) начинать профилактику ВТЭО следует только с использования механических способов профилактики (компрессионный трикотаж или перемежающаяся пневматическая компрессия). После устранения опасности кровотечения необходимо начать вводить антикоагулянты.
Продолжительность профилактических мероприятий. Профилактика ВТЭО должна проводиться у больных с низким риском до полной активизации, у пациентов умеренным и высоким риском — как минимум до выписки. У больных, перенесших крупные операции по поводу онкологических заболеваний, а также у пациентов с ВТЭО в анамнезе целесообразно продлить введение НМГ, по меньшей мере до 4 нед.

Шунтирование коронарных артерий
Показана профилактика с использованием НФГ, НМГ, эластичных чулок или перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностей.

Ортопедическая хирургия
Принципы профилактики ВТЭО у больных с низким и умеренным риском ВТЭО такие же, как и в общей хирургии. Крупные ортопедические операции (протезирование тазобедренного и коленного суставов, операция при переломе бедренной кости) сопряжены с очень высоким риском ВТЭО.
Особенности профилактики ВТЭО при плановых операциях на позвоночнике. У больных без дополнительных факторов риска ВТЭО подход может быть таким же, как в общей хирургии у больных с низким риском. При наличии дополнительных факторов риска ВТЭО (пожилой возраст, рак, наличие неврологического дефицита, ВТЭО, хирургический доступ через переднюю брюшную стенку) рекомендуется профилактика с использованием НФГ или НМГ с началом их введения после операции, перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностей или компрессионного трикотажа. У больных с многочисленными факторами риска следует сочетать медикаментозные и механические способы профилактики.

Травматология
Профилактика венозного тромбоза показана всем больным с тяжелой и сочетанной травмой. Если нет противопоказаний (опасность кровотечения), оптимальным является применение НМГ или их сочетание с механическими способами профилактики.
При высоком риске кровотечений (или активном кровотечении) следует использовать в первую очередь перемежающуюся пневматическую компрессию нижних конечностей. Возможно применение эластичных чулок.

Ожоговые отделения
У больных с высоким риском кровотечений показаны механические способы профилактики (перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей и/или эластичные чулки), пока не станет возможным начать использование антикоагулянтов.

4.4. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у нехирургических больных

Профилактику ВТЭО с использованием НФГ, НМГ или фондапаринукса следует проводить как минимум у остро заболевших нехирургических больных, госпитализированных с хронической сердечной недостаточностью или тяжелым заболеванием легких, а также вынужденных соблюдать постельный режим и имеющих как минимум один дополнительный фактор риска ВТЭО (активный рак, ВТЭО в анамнезе, сепсис, заболевания центральной или периферической нервной системы, включая острые нарушения мозгового кровообращения, сопровождающиеся глубоким парезом или плегией нижних конечностей, воспалительные заболевания кишечника). Дополнительное указание на целесообразность профилактики — возраст старше 40 лет.

В период, когда антикоагулянты противопоказаны, рекомендуется использовать механические способы профилактики (перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей, эластичные чулки). Профилактические мероприятия следует начать как можно быстрее после поступления в стационар. У больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения с предполагаемым длительным ограничением двигательного режима (более 7 сут) во всех случаях следует использовать механические средства, ускоряющие отток крови из нижних конечностей (эластическая компрессия и перемежающаяся пневмокомпрессия).
Профилактика при путешествиях на дальние расстояния. Если авиаперелет продолжается более 8 ч, в случаях, когда риск ВТЭО достаточно высокий (больные с врожденными тромбофилиями, ВТЭО в анамнезе, онкологическими заболеваниями), возможна однократная инъекция профилактической дозы НМГ перед вылетом, а также применение компрессионного трикотажа во время полета.

4.5. Особенности профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в связи с беременностью и родами

У всех беременных с ВТЭО в анамнезе желательно использование компрессионного трикотажа как во время беременности до родов, так и после них.
При кесаревом сечении у женщин без дополнительных факторов риска ВТЭО медикаментозной профилактики не требуется. Показано раннее восстановление подвижности. В остальных случаях в период госпитализации возможно использование профилактических доз гепарина, механических способов (эластичные чулки, перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей) или их сочетания.

4.6. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии и реанимации

Так как все эти больные относятся к группе высокого риска развития ВТЭО, у них в обязательном порядке, наряду с механическими средствами профилактики, должны быть использованы прямые антикоагулянты. Начинать профилактику необходимо как можно раньше. При наличии противопоказаний к применению гепаринов показано использование механических средств профилактики: эластических бандажей, трикотажа, либо переменной пневмокомпрессии.

Приложение 1. Средства профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений

Механические методы профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений

Компрессионный трикотаж. Для профилактики ВТЭО используют компрессионные гольфы или чулки. У пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии или на постельном режиме, следует использовать специальный противоэмболический трикотаж, обеспечивающий адекватный венозный отток в покое. Данный вариант изделий выпускается только в белой цветовой гамме. Изделия могут использоваться в круглосуточном режиме.
При восстановлении физической активности, а также у пациентов, исходно сохраняющих достаточный уровень мобильности, следует использовать обычный лечебный или профилактический трикотаж. Данный вариант изделий обеспечивает адекватный венозный отток в движении. Необходимый функциональный класс изделия подбирается с учетом наличия или отсутствия хронических заболеваний вен у пациента. При интактной венозной системе назначают профилактические гольфы или чулки, у пациентов с ретикулярным варикозом и телеангиэктазиями применяют трикотаж 1-го класса компрессии, у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей — 2-го класса, у пациентов с посттромботической болезнью нижних конечностей – 2—3-го класса. Необходимости в круглосуточном использовании лечебного и профилактического трикотажа для профилактики ВТЭО нет.

Эластичные бинты могут быть использованы для профилактики ВТЭО только в том случае, если бандаж будет создан врачом, владеющим правильной техникой бинтования, или специально обученной медицинской сестрой. Использование бандажей, наложенных самостоятельно пациентом или неподготовленным медицинским работником, не может считаться мерой профилактики ВТЭО и недопустимо в клинической практике.