Продукция

Продукция

Функциональная иммобилизация синтетическими материалами Intrarich при лечении повреждений конечностей

Синтетические материалы для лечения переломов начали применяться во второй половине 20 века. В 1955 году появился материал Glassona (Smith & Nephew) который являлся стекловолокнистым материалом, импрегнированным ацетатом целлюлозы. Затвердевание происходило при обработке раствором ацетона. В 1970 году предложен материал Lightcast (3М), стекловолокнистый продукт, который затвердевал при воздействии ультрафиолетового света. Данные материалы оказались непригодными для повседневного применения. В 1982 году фирмой Smith & Nephew был разработан материал Dynacast – полимер, импрегнированный полиуретановой смолой, который позволял изготовление прочных повязок, затвердевающих в течение 30 минут после смачивания водой. 1986 год – появление Scotchcast Plus (3M), Dynacast extra (Smith & Nephew), содержащих меньше смол с целью облегчения работы с материалом. 1988 – разработка Soft Cast (3M) – более гибкого в отношении давления материала, появление которого изменило классические представления о внешней иммобилизации.


Недостатки традиционного консервативного лечения с помощью гипсовой иммобилизации

Несмотря на то, что консервативный метод лечения с помощью гипсовых повязок применяется в течение веков на миллиардах пациентов, с современных позиций его нельзя назвать идеальным. Можно выделить две группы лимитирующих факторов, определяющих недостатки гипсовой иммобилизации. Во-первых, это отрицательные моменты самой иммобилизации, во-вторых – группа факторов, связанных со свойствами гипса, как материала.
Практически все циркулярные повязки, выполненные из гипса или его синтетических жестких аналогов, являются после затвердевания футлярами постоянного диаметра и формы, соответствующими размерам сегмента конечности во время наложения повязки и ее контурам в данном положении. При увеличении или уменьшении отечности конечности циркулярная гипсовая повязка не меняет своих пространственных свойств, что может приводить к потере результата репозиции либо к сдавлению конечности и появлению пролежней в местах повышенного давления.
Традиционная иммобилизация конечности при переломе включает фиксацию двух прилежащих к травмированному сегментов, т.е. при переломе большеберцовой кости выполняется фиксация бедра, голени и стопы для устранения движений в коленном и голеностопном суставах. Эффекты и осложнения гипсовой иммобилизации широко известны:

  • мышечная атрофия - в течение 6 недель иммобилизации отмечается уменьшение поперечной площади икроножной мышцы на 25%;
  • рубцовые измененения парартикулярных тканей;
  • обострение дегенеративных изменений фиксированного сустава,
  • компартмент-синдром, контрактура Фолькмана, повреждения нервов,
  • пролежни мягких тканей и др.

Развитие тромбозов при жесткой внешней иммобилизации нижних конечностей наблюдается в 4-17.1% случаев, а при переломах достигает 28.6%, что вынуждает применять низкомолекулярные гепарины в течение всего периода иммобилизации (в развитых странах).
К группе недостатков гипса как материала для изготовления фиксирующей повязки можно отнести следующее: большой вес, ломкость, слабая устойчивость к воздействию воды и особенно биологических жидкостей, легкая загрязняемость, нередкие случаи раздражающего действия на кожу пациента, неудобства при использовании повседневной одежды и обуви во время внешней иммобилизации гипсовой повязкой, значительное загрязнение перевязочной при наложении повязки, длительность высыхания. Наконец, наблюдение за консолидацией переломов в гипсовых повязках может быть затруднительным вследствие определенной рентген-контрастности гипса.

 

Концепция функциональной иммобилизации

Биомеханические исследования привели к разработке концепции «трех точек фиксации», достаточных для иммобилизации травмированного сегмента при переломах. Sr. J. Charnley в 1950 году писал: «...повязка должна оказывать давление исключительно в строго определенных зонах скелета и нигде более».
Практически применение концепции заключается в использовании жесткой шины, которая накладывается по одной из поверхностей сегмента и противодействует нежелательным движениям (смещениям) в нем, и мягкого эластичного материала для создания циркулярной опоры для повязки. При этом сохраняется максимально возможная мобильность прилежащих суставов, а вследствие мягкости циркулярной опоры повязки последняя легко адаптируется к изменениям контуров сегмента при напряжении тех или иных мышечных групп.

Рис. 1. Схематическое представление концепции «трех точек фиксации» по Sr. J. Charnley.

Например, при переломе лучевой кости в типичном месте со смещением дистального фрагмента к тылу после репозиции выполняется наложение циркулярной мягкой (Soft) основы состоящей из 1-2 слоев материала. Затем для противодействия повторному смещению дистального фрагмента по тыльной поверхности накладывается жесткая лонгета из 2-4 слоев материала от головок пястных костей до верхней трети предплечья. Наложение повязки завершается несколькими (2-4) циркулярными слоями мягкого материала (Soft). Таким образом, предплечье и кисть фиксируются циркулярной повязкой, которая не препятствует функции мышц предплечья за счет «мягкой» основы, но предотвращает нежелательное смещение дистального фрагмента лучевой кости к тылу за счет «жесткой» лонгеты. Сходные принципы применимы и при повреждениях капсулосвязочного аппарата суставов.

Рис. 2. Схема функционирования повязки по A. Sarmiento: гидростатическое напряжение при мышечных сокращениях находит опору во внешней повязке и способствует повышению стабильности перелома.

Наиболее известным сторонником применения функциональной иммобилизации при переломах является A. Sarmiento, который разработал ряд методов функционального неоперативного лечения диафизарных переломов голени, плеча, бедра и предплечья. Функциональная повязка по Sarmiento при переломе голени оставляет свободными коленный и голеностопный суставы, сохраняющаяся активность функционирующих мышц согласно законам гидростатики способствует репозиции перелома и удержанию костных фрагментов.

Материалы, применяемые для функциональной иммобилизации

С точки зрения материаловедения наиболее адекватными материалами для изготовления функциональных повязок являются синтетические материалы, сочетающие в себе необходимую жесткость и эластичность.
В Центре испытания строительной продукции НПП РУП «Стройтехнонорм» были проведены сравнительные исследования синтетических материалов Intrarich производства Woosam Medical Co., Ltd (Ю. Корея) и традиционных гипсовых бинтов фабричного изготовления, применяющихся в ЛПУ Республики Беларусь. Полимерные бинты Intrarich Cast и Intrarich Cast Soft изготовлены из полиэфира, пропитанного полиуретановой смолой. При воздействии на материал воды (в том числе влаги из атмосферного воздуха) начинается реакция полимеризации, и материал необратимо отвердевает. Intrarich Cast – жесткий материал для изготовления классических иммобилизирующих повязок. Intrarich Cast Soft – полужесткий гибкий материал для функциональных повязок.
Исследованию подвергались стандартные повязки, выполненные из бинта гипсового (8 слоев) и комбинации синтетических бинтов Intrarich Cast (4 слоя) и Intrarich Cast Soft (2 слоя). Исследовались главные физические параметры образцов: плотность и прочность, в том числе в водонасыщенном состоянии. Исследования проводились согласно принятым стандартам (ГОСТ 4650-80, 11262-80, 14359-69, 15139-69, 17035-86). Полученные результаты представлены в Таблице 1.
Как следует из приведенных данных, синтетический материал почти в 2 раза легче гипса. При меньшем количестве слоев повязка из синтетического материала Intrarich обладает 4-6-кратным запасом прочности и повреждается только при удлинении более чем на 33% от исходной длины, в то время как гипсовая повязка необратимо теряла форму уже при растяжении на 12.1%. Устойчивость к изгибающим нагрузкам обеих повязок оказалась сходной (нет статистически достоверного различия между образцами), однако и здесь изгиб гипсовой повязки

Таблица 1. Результаты испытаний материалов in vitro

Показатель Повязка из бинта гипсового Повязка из INTRARICH
Плотность, г/ см3 1.04 0.64
Прочность на растяжение - МПа
- Н/см
5.56
209.34
34.01
952.36
Относительное удлинение при разрыве, % 12.1 33.4
Изгибающее напряжение при статическом изгибе, МПа 11.04 13.74
Величина прогиба при статическом изгибе, мм
Характер разрушения
19.24
Хрупкое разрушение образца
При величине прогиба 25 мм образец не разрушился (максимальная величина прогиба для данного аппарата).
После снятия нагрузки наблюдалось упругое восстановление формы образца.
Водопоглощение за 24 часа,
% Изменение внешнего вида
33.0
Набухание материала, потеря формы
7.3
Внешний вид без изменений
Потеря прочности при растяжении в водонасыщенном состоянии, % 25.5 9.03

приводил к необратимой потере формы, а синтетический материал не разрушался, и при устранении нагрузки восстанавливал прежнюю форму. При анализе водопоглощения выявлено, что синтетическая повязка впитывала влагу в течение первых минут после увлажнения (за счет своей пористой структуры), а набухание гипсовой повязки проходило постепенно в течение суток. Соответственно, потеря прочности в водонасыщенном состоянии у гипсовой повязки была почти в 3 раза выше синтетического аналога.

 

Клинический материал

В проводимых на базах ГУ РНПЦ ТО и УЗ 6 ГКБ г. Минска клинических испытаниях материала Intrarich приняли участие 20 пациентов с повреждениями капсулосвязочного аппарата коленного и голеностопного суставов. Пациентам основной группы (10 чел) изготавливались комбинированные функциональные повязки (задняя или U-образная лонгета из жесткого материала Intrarich Cast/Intrarich Splint, поверх которой накладывали 2-3 слоя полужесткого материала Intrarich Cast Soft). Пациентам контрольной группы (10 чел) изготавливались стандартные гипсовые повязки (задняя гипсовая лонгета). Срок клинического испытания составлял 14 дней.
Сравнение результатов проводилось по следующим объективным критериям (оценивались врачом-испытателем): внешний вид повязки, эффективность иммобилизации, состояние кожи у краев повязки, рентген-контрастность; а также по субъективным параметрам, оцениваемым пациентами: легкость, ощущения под повязкой, ощущения у краев повязки и оценка общего вида повязки. Данные показатели оценивались сразу после наложения повязки, а также на 3 и 14 сутки ее применения.
Результаты.
Объективные данные:

  • внешний вид: у всех 10 пациентов основной группы полимерная повязка не изменила первоначальный цвет, не имела сколов и трещин. В контрольной группе у 7 пациентов наблюдалось незначительное изменение первоначального цвета гипсовой повязки, у 2 пациентов наблюдалось значительное изменение первоначального вида, сколы и трещины повязки, у 1 пациента были выявлены изменения внешнего вида повязки, потребовавшие ее коррекции.
  • эффективность иммобилизации: у всех 10 пациентов основной группы на протяжении всего периода исследования отмечена необходимая степень фиксации конечности. В контрольной группе у 4 пациентов была выявлена незначительная подвижность, не оказавшая существенного влияния на эффективность лечения, у 1 пациента была выявлена неэффективность иммобилизации, потребовавшая коррекции повязки.
  • состояние кожи у края повязки: у всех 10 пациентов основной группы на протяжении периода исследования отсутствовали изменения кожного покрова. В контрольной группе у 2 пациентов выявлена гиперемия кожного покрова у края повязки на 14 сутки ее применения.
    При анализе рентген-контрастности: выявлено, что рентген-контрастность испытываемых полимерных бинтов ниже, чем у гипсовых повязок.

Субъективные данные:

  • легкость: в основной группе вес повязки затруднял ходьбу только у 1 пациента. В контрольной группе ходьба была затруднительной из-за веса повязки у 8 пациентов.
  • ощущения под повязкой: в основной группе незначительные зуд и потливость отметил 1 пациент. В контрольной группе данные признаки отмечены у 3 пациентов, выраженные зуд и потливость – у 2.
  • ощущения у края повязки: в основной группе 1 пациент отметил незначительные резь и зуд. В контрольной группе незначительные резь и зуд отметили 4 пациента.
  • косметический эффект: все пациенты основной группы были довольны внешним видом повязки, особенно импонировала возможность выбора цвета повязки.
    В контрольной группе внешний вид повязки нравился 3 пациентам, 5 пациентов отметили, что внешний вид повязки приемлемый, 2 признали внешний вид повязки неудовлетворительным.

 

Заключение

Приведенные данные инструментальных и клинических исследований полимерных иммобилизирующих изделий: бинт Intrarich Cast, бинт Intrarich Cast Soft производства Woosam Medical Co., Ltd (Республика Корея), показали их преимущества перед традиционно применяющейся гипсовой иммобилизацией, которые заключаются в большей прочности, легкости, удобстве для врача и пациента, рентген-прозрачности. Изделия удобны в эксплуатации, длительно сохраняют первоначальный внешний вид; на упаковках содержатся понятные и информативные инструкции. Благодаря разнообразию размеров материала, возможно осуществлять целенаправленное изготовление повязок в зависимости от диагноза и конституциональных особенностей пациента. Вышесказанное позволяет рекомендовать данные изделия для более широкого применения практическими врачами.

Яндекс.Метрика